2. Этиология

Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, как инфекции кожи промежности и половых органов. Аноректальные или урогенитальные и промежностные травмы, включая травмы таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ (Таблица 1).Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовые пути (20–40%) и кожные повреждения (20%) [3].

657657 перпендицит биопсия, ректальная биопсия,5656 908 инъекции Периуретральная инфекция; хронические инфекции мочевыводящих путей Аноректальный Травма Ишиоректальный, периректальный или перианальный абсцессы, аппендицит геморроидэктомия, иссечение анальных трещин Стероидные клизмы при лучевом проктите Рак прямой кишки мочеполовой тракт Катетеризация уретры или инструментарий, Установка имплантатов полового члена, биопсия простаты, вазэктомия, аспирация гидроцеле, пирсинг гениталий, интракавернозный кокаин Эпидидимит или орхит Искусственный имплантат полового члена, инородное тело Гемипельвэктомия Инвазия рака наружных половых органов Эпизиотомия Дерматологические источники Фурункул мошонки Генитальный туалет (мошонка) Тупая травма промежности; внутримышечные инъекции, пирсинг гениталий Хирургия промежности или таза / паховая герниография. Идиопатический

Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее распространенными из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем; другие ассоциации включают крайний возраст, злокачественные новообразования, хроническое употребление стероидов, цитотоксические препараты, лимфопролиферативные заболевания, недоедание и ВИЧ-инфекцию. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с ФГ [4], а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов [5].Теоретически предрасположением к развитию гангрены Фурнье может быть любое состояние со сниженным клеточным иммунитетом. Появление ВИЧ в масштабах эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ [6].

3. Патофизиология

Инфекция представляет собой дисбаланс между иммунитетом хозяина и вирулентностью возбудителей. Этиологические факторы делают возможным проникновение микроорганизмов в промежность. Нарушенный иммунитет создает благоприятную среду для инициации инфекции, а вирулентность микроорганизма способствует быстрому распространению болезни.Большинство специалистов считают, что полимикробная природа гангрены Фурнье необходима для создания синергии производства ферментов, способствующей быстрому размножению и распространению инфекции [7]. Эти микроорганизмы являются обычными комменсалами кожи промежности и половых органов и включают Clostridia, Klebsiella, Streptococci, Coliforms, Staphylococci, Bacteriodes и Corynebacteria [8]. Для гангрены Фунье характерно наличие синергизма только между теоретически малоагрессивными бактериями. Например, один микроорганизм может производить ферменты, необходимые для коагуляции питательных сосудов.Тромбоз этих питательных сосудов снижает местное кровоснабжение. Таким образом, напряжение кислорода в тканях падает. Возникающая в результате гипоксия тканей способствует росту факультативных анаэробов и микроаэрофильных организмов. Эти последние микроорганизмы, в свою очередь, могут продуцировать ферменты (например, лецитиназу, коллагеназу), которые приводят к перевариванию фасциальных барьеров, тем самым способствуя быстрому распространению инфекции [9]. Наиболее часто выделяемые аэробные микроорганизмы — это Escherichia coli, Klebsiella pneumonia и Staphylococcus aureus .Наиболее часто выделяемый анаэробный микроорганизм — это Bacteriodes fragilis [10]. На самом деле в тканях присутствуют и аэробы, и анаэробы, но анаэробы реже изолированы, потому что эти образцы сложнее сохранить. В некоторых сериях от каждого пациента культивируют в среднем четыре разных организма [11]. Редкие сообщения о том, что другие организмы являются культурами, включают Candida albicans [12] и Lactobacillus gasseri [13].

В конечном итоге развивается облитерирующий эндартериит, и последующий некроз кожных и подкожных сосудов приводит к локальной ишемии и дальнейшей бактериальной пролиферации.В некоторых отчетах описана скорость разрушения фасции до 2-3 см / ч [14]. Инфекция поверхностной фасции промежности (фасция Colles) может распространяться на половой член и мошонку через фасции Бака и Дартоса или на переднюю брюшную стенку через фасцию Скарпа, или наоборот. Фасция промежности прикрепляется к телу промежности и мочеполовой диафрагме сзади и к лобковым ветвям латерально, что ограничивает прогрессирование в этих направлениях.

Более глубокая инфекция, которая распространяется ниже лицевых слоев и вовлекает мионекроз, обычно не считается признаком классической гангрены Фурнье, хотя она описана [15].Поражение яичек при гангрене Фурнье встречается редко из-за раздельного кровоснабжения яичек [16]. Аян и др. [17] рассмотрели 41 случай гангрены Фурнье и обнаружили, что двусторонняя орхидэктомия была выполнена у 4 пациентов, а односторонняя орхидэктомия — у 5 пациентов. В своем большом обзоре 1726 пациентов Eke [3] предположил, что поражение яичек указывает на забрюшинный или интраабдоминальный источник инфекции. Поражение полового члена также встречается редко, и тела обычно сохраняются, пока кожа отслаивается.Однако сообщалось о тромбозе губчатого и кавернозного тела [18].

4. Клинические признаки

Клинические признаки гангрены Фурнье включают внезапную боль в мошонке, прострацию, бледность и гипертермию. Сначала поражается только мошонка, но если не остановить целлюлит, целлюлит распространяется до тех пор, пока не отшелушивается вся мошонка, оставляя яички открытыми, но здоровыми [19]. Презентация также может быть коварной в отличие от классической презентации внезапного начала.Одна подавляющая особенность презентации — сильный «отталкивающий зловонный запах», связанный с этим заболеванием [20]. Пациенты могут иметь различные признаки и симптомы, включая лихорадку выше 38 ° C, отек мошонки и эритему, гнойные выделения или выделения из раны, крепитацию или колебания [21]. В серии своих дел Ferreira et al. [22] обнаружили, что наиболее частыми проявлениями были отек мошонки, лихорадка и боль. Средний интервал между появлением первых симптомов и прибытием в больницу составлял несколько дней.Поражение мошонки было обнаружено в 93,3% случаев, половой член — в 46,5% случаев, промежность или перианальная область — в 37,2% случаев. Ersay et al. [23] обнаружили, что наиболее частыми проявлениями были перианальная / мошоночная боль (78,6%), за которой следовали тахикардия (61,4%), гнойные выделения из промежности (60%), крепитация (54,3%) и лихорадка (41,4%). Крепитация воспаленной ткани — частый признак заболевания из-за присутствия газообразующих организмов. По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза [24].Распространение инфекции происходит по лицевым плоскостям и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности [25]. Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы [26].

5. Исследования

Хотя диагноз гангрены Фурнье чаще всего ставится клинически, лабораторные исследования необходимы на ранней стадии, а также для стратификации риска и прогнозирования смертности. Многие методы визуализации также используются для диагностики гангрены Фурнье, а также для выяснения этиологии.

6. Лабораторные исследования

Следующие исследования показаны пациентам с гангреной Фурнье. (i) Общий анализ крови с дифференциальным подсчетом. (ii) Электролиты, АМК, креатинин, уровни глюкозы в крови: может присутствовать ацидоз с гипергликемией или гипогликемией. Обезвоживание происходит по мере прогрессирования болезни. (iii) Отбор проб ГДК для более точной оценки кислотно-щелочного нарушения. (iv) Посев крови и мочи. (v) Панель распространенной внутрисосудистой коагуляции (ДВС) (исследования свертывания, уровни продуктов распада фибриногена / фибрина) для выявления признаков тяжелого сепсиса.(vi) Культуры любой открытой раны или абсцесса.

Лабораторный индикатор риска некротического фасциита (LRINEC) — это надежная шкала лабораторных измерений, способная определять даже клинически ранние случаи некротического фасциита (таблица 2) [27]. Используя логистический регрессионный анализ независимых переменных из 89 случаев некротического фасциита, факторы были идентифицированы как независимые предикторы. Из когорты 89 пациентов только 13 (14,6%) пациентов имели диагноз или подозрение на некротический фасциит при поступлении.Поэтому большинство из них было пропущено, что привело к задержке оперативной обработки раны. Напротив, 80 (89,9%) этих пациентов имели оценку LRINEC ≥6. Согласно Wong et al. биохимические и гематологические изменения при некротическом фасциите развиваются на ранней стадии развития заболевания, и шкала LRINEC может разделить пациентов на категории высокого и среднего риска, даже если клиническая картина все еще неоднозначна. Оценка LRINEC ≥6 должна вызывать подозрение на некротический фасциит у пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей, а оценка ≥8 является сильным предиктором этого заболевания.

В большом ретроспективном исследовании 68 пациентов Corcoran et al.[28] описали существенные различия между неживыми и выжившими в лабораторных параметрах госпитализации, таких как высокий уровень креатинина в сыворотке, лактат и кальций или низкий уровень бикарбоната. Повышенное содержание кальция в сыворотке крови может быть связано с почечной недостаточностью, бактериемией или парентеральным питанием. Исследование Erol et al. [29] продемонстрировали, что гипомагниемия при поступлении связана с высокой смертностью у пациентов в критическом состоянии. Возможными причинами этого действия являются снижение кишечной абсорбции, повышенная потеря мочи или внутриклеточный сдвиг. Мониторинг сывороточного уровня магния у пациентов с гангреной Фурнье может иметь прогностическое и терапевтическое значение и используется сегодня в специализированных группах.

В исследовании, опубликованном Laor et al. [30] впервые был описан индекс тяжести гангрены Фурнье (FGSI) по шкале оценки острой физиологии и хронического здоровья (APACHE II). Они определили несколько прогностических факторов, связанных с худшим прогнозом. В шкале FGSI были рассчитаны девять параметров: температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, сывороточный натрий, калий, креатинин, уровни бикарбонатов, гематокрит и лейкоциты.Степень отклонения от нормы оценивается от 0 до 4. Индивидуальные значения суммируются, чтобы получить оценку FGSI. Результаты, опубликованные в статьях, показывают, что оценка> 9 означает 75% случаев смерти, а пациенты с оценкой <9 были связаны с 78% выживаемости. Другая серия пациентов, проанализированных с такой же оценкой, показывает, что FGSI> 10,5 связано с 96% смерти и <10,5 с 96% выживаемости [31]. Yilmazlar et al. внесены изменения в FGSI с повышенными прогностическими показаниями (Таблица 3) [32].

910792 1792 139 35– 49 25> 7 9654 Физиологическая переменная Нормальная 69025 6 6 +1 0 +1 +2 +3 +4 Температура (C) > 41 > 39 5– 38,9 36–38,4 34– 35,9 32– 33,9 <31,9 <29,9 ЧСС > 180 140– 70–109 55– 69 40–54 <39 Респираторный скорость > 50 12–24 10- 11 6–9 <5 Na + (ммоль / л) > 180 160– 179 9155 150– 154 130–149 120– 129 111– 119 <110 K + (ммоль / л) 6. 9 5,5– 5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5– 2,9 <2,5 Креатинин (2 мг / дл) 3,5 1,5– 1,9 0,6–1,4 <0,6 Гематокрит (%) > 60 25, 30–45.9 20– 29,9 <20 Лейкоциты (× 10 3 / мм 3 ) > 40 15657 20– 907 992 3910,9 3–14,9 1–2,9 <1 Бикарбонат (ммоль / л) > 52 41– 51,9 31,9 18– 21.9 15– 17,9 <15 Оценка распространения Гангрена Фурнье, ограниченная четвертой урогенитальной и / или аноректальной областью77 914 90, добавить 1 область таза прибавить 2 гангрена Фурнье, выходящая за пределы области таза, прибавить 6 Возрастная оценка Возраст ≥ 60 лет, прибавить 1

7.

7.1. Обычная рентгенография

При рентгенографии в области, прилегающей к мошонке или промежности, можно увидеть повышенную яркость, представляющую газ мягких тканей. Подкожная эмфизема может распространяться от мошонки и промежности до паховых областей, передней брюшной стенки и бедер. Однако отсутствие подкожного воздуха в мошонке или промежности не исключает диагноз гангрены Фурнье. Сообщается, что до 90% пациентов с гангреной Фурнье имеют подкожную эмфизему, так что по крайней мере 10% не демонстрируют это открытие [33].Рентгенография также может продемонстрировать значительный отек мягких тканей мошонки. Глубокий фасциальный газ редко выявляется при рентгенографии, что представляет собой значительную слабость этого метода в диагностике и оценке гангрены Фурнье [34].

7.2. Ультрасонография

Американская находка при гангрене Фурнье представляет собой утолщенную стенку, содержащую гиперэхогенные очаги, демонстрирующие артефакты реверберации, вызывающие «грязную» тень, которая представляет газ в стенке мошонки. Признаки наличия газа в стенке мошонки можно увидеть до клинической крепитации.Также может присутствовать реактивное одностороннее или двустороннее гидроцеле. Если происходит поражение яичек, вероятно, имеется интраабдоминальный или забрюшинный источник инфекции. УЗИ также полезно для дифференциации гангрены Фурнье от пахово-мошоночной ущемленной грыжи; в последнем случае газ наблюдается в непроходимой кишке, далеко от стенки мошонки [35].

7.3. Компьютерная томография

КТ-признаки гангрены Фурнье включают утолщение мягких тканей и воспаление.КТ может продемонстрировать асимметричное утолщение фасции, любое сопутствующее скопление жидкости или абсцесс, скопление жира вокруг пораженных структур и подкожную эмфизему, вторичную по отношению к газообразующим бактериям. Основная причина гангрены Фурнье, такая как перианальный абсцесс, свищевой тракт или внутрибрюшной или забрюшинный инфекционный процесс, также может быть продемонстрирована на КТ. При ранней гангрене Фурнье КТ может показать прогрессирующую инфильтрацию мягких тканей, возможно, без признаков подкожной эмфиземы.Поскольку инфекция быстро прогрессирует, ранняя стадия при отсутствии подкожной эмфиземы непродолжительна и редко выявляется при КТ [36].

8. Лечение и ведение

Краеугольным камнем лечения гангрены Фурнье является срочная хирургическая обработка всех некротических тканей, а также высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия. Может потребоваться срочная реанимация жидкостями, а также переливание крови, а также может потребоваться использование альбумина и вазопрессоров у пациентов с шоком для улучшения гемодинамики.

8.1. Охват антибиотиками широкого спектра действия

Эмпирическую терапию антибиотиками широкого спектра действия следует начать как можно скорее, пока результаты посева не позволят скорректировать терапию. Выбранная схема приема антибиотиков должна иметь высокую степень эффективности против стафилококковых и стрептококковых бактерий, грамотрицательных бактерий, колиформных бактерий, псевдомонад, бактероидов и клостридий. Обычно рекомендуется классическая тройная терапия. Цефалоспорины или аминогликозиды третьего поколения, а также пенициллин и метронидазол.Клиндамицин может использоваться, поскольку показано, что он подавляет продукцию токсинов и модулирует продукцию цитокинов; также оправдано использование линезолида, даптомицина и тигециклина в случаях предыдущих госпитализаций с длительной антибактериальной терапией, которая может привести к появлению резистентных бактероидов [37]. Новые клинические руководства в настоящее время рекомендуют использовать карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) или пиперазилин-тазобактам. Эти новые препараты имеют большее распространение и меньшую почечную токсичность по сравнению с аминогликозидами.Эта новая тенденция предполагает, что классическая тройная терапия при определенных обстоятельствах может быть заменена использованием антибиотиков нового поколения [38].

8.2. Радикальная хирургическая обработка раны

Как можно скорее рекомендуется очистка некротической ткани. Laor et al. не обнаружили значительной разницы между временем появления симптомов, ранним хирургическим лечением и смертностью, но другие исследования Kabay et al. [31] и Коркут и др. [39] показывают, что этот временной интервал должен быть как можно короче.Как правило, удаление глубокой фасции и мышц не требуется, так как эти области редко поражаются, как яички. Удаление раны следует прекратить, если разделение кожи и подкожной ткани выполнить нелегко, поскольку кожный некроз не является хорошим маркером. Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры [40]. В некоторых сериях орхиэктомия выполнялась из-за наблюдаемой тяжелой инфекции перистикулярных тканей, хотя в патологическом обзоре яички не были вовлечены [8].Можно временно поместить яички в подкожный мешок до полного заживления или реконструкции [1].

8.3. Отвод фекалий и мочи

Колостома используется для отведения кала в случаях тяжелого поражения промежности. Основанием для ректального отведения является уменьшение количества микробов в области промежности и улучшение заживления ран. Основанием для его построения являются поражение анального сфинктера, недержание кала или продолжающееся загрязнение фекалиями краев раны.В нескольких статьях процент пациентов с колостомой составляет около 15% в зависимости от серии [8]. В отличие от исследования Corcoran et al. [28], в других исследованиях сообщалось, что образование отводящей колостомы было связано с повышенной смертностью [29]. Коркут и др. сообщили о 45 случаях ФГ и показали, что смертность среди пациентов, не нуждающихся в стоме, составила 7%, но была 38% среди пациентов, которым требовалась стома. Отводящая колостомия не устраняет необходимости многократной обработки раны и не сокращает количество этих процедур.Однако этот связанный метод может привести к раннему пероральному приему и, таким образом, может помочь улучшить процесс заживления ран за счет лучшего питания и меньшего загрязнения ран. Так или иначе, были описаны серьезные осложнения, связанные со стомой, такие как раневая инфекция, ишемия стомы и потрошение [41].

Ректальное отводящее устройство Система Flexi-weal Fecal Management (рис. 2) представляет собой силиконовый катетер, предназначенный для отвода фекалий у пациентов с диареей, местными ожогами или кожными язвами. Устройство защищает раны от фекального загрязнения и снижает так же, как колостома, риск разрушения кожи и повторной инокуляции кишечной флорой.Estrada et al. [42] показали, что это эффективный способ отведения кала и альтернатива колостомии. Перед установкой катетера рекомендуется исследовать анальный канал, чтобы избежать травм прямой кишки. Это устройство позволяет избежать осложнений, связанных со стомами, включая лучшее психологическое восстановление пациента, а также может иметь экономическую выгоду. Формальным противопоказанием является новообразование прямой кишки, проникающие ранения прямой кишки или свищи. Отведение мочи становится необходимым при поражении полового члена или уретры, хотя в некоторых случаях может потребоваться цистостомия, во многих случаях может хватить катетеризации мочи.